Este contenido apareció originalmente en diatriba. Publicado con permiso.

Por Julia Kenney

Las terapias, los dispositivos y la atención que necesitan las personas con diabetes pueden ser costosos sin una cobertura de seguro adecuada. Para aquellos con seguro médico patrocinado por el empleador, hay pasos que puede tomar para mejorar sus opciones de seguro y abogar por sí mismo.

Encima 45 por ciento de los estadounidenses tiene diabetes o prediabetes y aproximadamente la mitad de los adultos estadounidenses reciben seguro médico a través de su empleador. Desafortunadamente, no todos los planes de salud patrocinados por empleadores satisfacen las necesidades de las personas con diabetes. De acuerdo a un estudio de 65,000 personas con diabetes tipo 1 con seguro médico patrocinado por el empleador, el costo promedio anual de desembolso personal de la atención de la diabetes fue de $ 2,500. El ocho por ciento de los participantes del estudio tuvo costos anuales de más de $ 5,000. Dado que la diabetes es más prevalente en los hogares de ingresos bajos y medianos, estos costos, además de pagar las primas y la atención médica no diabética, son inasequibles para muchas personas.

Si su seguro médico no cubre un componente de su atención médica para la diabetes, o si su atención para la diabetes está cubierta pero sigue siendo inasequible, puede trabajar con su empleador para obtener una mejor cobertura. A continuación, se ofrece una descripción general de los diferentes tipos de seguro médico, a quién acudir en busca de ayuda y cómo abogar por una mejor cobertura médica para la diabetes.

¿Cuáles son los diferentes tipos de seguro médico?

Tendrá gastos independientemente del seguro médico que tenga, pero algunos planes pueden ser más asequibles para el cuidado de la diabetes. Estos son los gastos que normalmente encontrará con su plan de seguro médico:

  • Premium – Al igual que con el pago del alquiler, una prima es una cantidad fija que paga todos los meses para mantener activo su seguro médico. Es común que los empleadores paguen aproximadamente la mitad de su prima mensual y, a veces, más. En 2019, las personas con seguro patrocinado por el empleador pagaron un promedio anual de $ 1,242 para las primas del seguro médico.
  • Deducible – El deducible es la cantidad que paga de su bolsillo antes de que su proveedor de seguros cubra los gastos. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 1,000, su cobertura de seguro no se activará hasta que haya pagado $ 1,000 en gastos de atención médica para ese año.
  • Copagos – Los copagos son una cantidad fija que paga por un servicio de salud o un medicamento y su proveedor de seguro cubre el resto del costo. Los copagos son una forma útil de pagar el cuidado de la diabetes porque son costos fijos y predecibles que las personas pueden planificar.
  • Coaseguro – A diferencia de los copagos de precio fijo, los costos de coseguro son un porcentaje del precio total de un servicio de salud o medicamento. Estos gastos son menos predecibles porque los precios de los medicamentos pueden fluctuar.

Hay tres tipos principales de seguros de salud: organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y planes de salud con deducibles altos (HDHP). Aquí hay una descripción general de los diferentes tipos de planes de salud y lo que podrían costar:

  • HMO – Las organizaciones de mantenimiento de la salud tienen primas altas y deducibles bajos. Un plan HMO cubre la atención médica dentro de una red de hospitales y profesionales de la salud. Sus proveedores deben ser en red para que se cubra la atención de la diabetes. Si sus profesionales del cuidado de la diabetes pertenecen a la red, esta suele ser la opción de atención médica más rentable para las personas con diabetes.
  • PPO – Las organizaciones de proveedores preferidos también tienen primas altas y deducibles bajos que los HDHP. Las PPO son más flexibles que las HMO porque puede ver a proveedores fuera de la red y puede ver a especialistas sin una remisión. Debido a esto, los planes PPO generalmente tienen primas más altas y costos de bolsillo más altos que los planes HMO.
  • HDHP – Los planes de salud con deducibles altos generalmente tienen primas mensuales bajas y deducibles altos. En 2020, el IRS definido un HDHP como cualquier plan con un deducible de al menos $ 1,400 para una persona y $ 2,800 para una familia. Si tiene un plan de salud con deducible alto, puede abrir un cuenta de ahorros para la salud donde separa dinero para pagar los gastos médicos libres de impuestos. Estos planes de salud son buenos para las personas que no anticipan necesitar atención médica regular; pagar por la atención de la diabetes puede ser difícil con este tipo de plan porque tendrá altos costos de bolsillo por adelantado antes de alcanzar su deducible.
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Teniendo en cuenta estos diferentes tipos de seguro médico y los gastos relacionados, aquí hay algunas cosas en las que las personas con diabetes deben pensar al revisar un plan de salud patrocinado por un empleador:

  • ¿Cuáles son mis costos relacionados con la diabetes? Haga una lista de sus costos de atención médica para la diabetes, incluidos medicamentos, dispositivos, suministros, visitas de atención médica y pruebas de laboratorio.
  • ¿Cuáles son los costos del seguro médico? Mire la prima, el deducible y cualquier método de costo compartido (copago o coseguro) que se use para el plan de salud.
  • ¿Están cubiertos mis medicamentos y dispositivos? Consulte el Resumen de beneficios y cobertura de su plan de salud para ver qué se incluye en la cobertura de su seguro. Si una terapia o un dispositivo no están cubiertos, es posible que deba cambiar a uno que sí lo esté o enviar una solicitud para que lo cubran. Obtener un nuevo medicamento o dispositivo cubierto por su plan de salud puede ser un proceso desafiante y que requiere mucho tiempo.
  • ¿La insulina es pre-deducible? Algunos planes de salud cubren la insulina antes de que alcance su deducible porque se considera medicina preventiva. Esto puede hacer que la insulina sea considerablemente más asequible, especialmente para las personas con planes de salud con deducibles altos.
  • ¿Están mis profesionales sanitarios dentro de la red? Accediendo atención médica dentro de la red es más asequible que la atención fuera de la red. Debe elegir un plan de salud en el que sus proveedores actuales estén dentro de la red o uno que tenga buenas opciones dentro de la red.
  • ¿Puedo acceder a una cuenta de gastos flexible (FSA) o una cuenta de ahorros para la salud (HSA) para ahorrar dinero? Las FSA y HSA se utilizan para ahorrar dinero que no está sujeto a impuestos para ayudar a pagar los gastos médicos. Las HSA se combinan con planes de salud con deducibles altos. Las FSA se pueden usar para cualquier tipo de seguro médico y todos los fondos de la FSA deben usarse en el mismo año calendario. Obtenga más información sobre las FSA y las HSA aquí.

Si tengo un problema con mi seguro, ¿a quién recurro para obtener ayuda?

El departamento de recursos humanos (RR.HH.) de su empleador debería poder abordar muchas de sus preguntas relacionadas con el seguro, ya que probablemente ayudó a seleccionar los planes de salud disponibles para usted. Su departamento de recursos humanos es su primer recurso para preguntas sobre seguros médicos. Si necesita ayuda para seleccionar un plan de seguro, desea ver si el cuidado de su diabetes está cubierto, debe presentar una reclamación, o tiene problemas para navegar por su plan y comprender los costos, el departamento de recursos humanos lo apoyará.

Si tiene más preguntas, su departamento de recursos humanos puede derivarlo a un representante de la compañía de seguros de salud o a un administrador externo. Un administrador externo lo ayudará a comprender su plan de salud, presentar reclamos de seguro médico y navegar por el proceso de apelaciones si su compañía de seguros niega la cobertura de un tratamiento para la diabetes. Tú también puedes solicitar una excepción para obtener tratamientos, medicamentos y dispositivos cubiertos si lo recomienda su médico. Un administrador externo lo guiará a través de estos pasos para obtener la cobertura de tratamientos importantes para la diabetes.

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¿Cómo puedo mejorar la cobertura de salud patrocinada por mi empleador para las personas con diabetes?

Las personas con diabetes generalmente requieren medicamentos y dispositivos costosos y visitas regulares a los profesionales de la salud para mantenerse saludables. Los sólidos planes de seguro médico patrocinados por el empleador deberían hacer que estos gastos sean asequibles y predecibles. Si está tratando de realizar cambios permanentes en el plan de salud patrocinado por su empleador, su departamento de recursos humanos puede ayudarlo a abogar por planes de salud futuros que respalden mejor las necesidades de la diabetes. Los empleadores tienen el poder de realizar cambios en sus opciones de cobertura de salud cada año. Aquí hay algunos cambios por los que puede abogar:

  • Agregue insulina y otros cuidados para la diabetes a la lista de medicamentos preventivos.

En 2019, el IRS gobernado que los gastos para el manejo de enfermedades crónicas pueden cubrirse antes de que alcance su deducible bajo un plan de salud con deducible alto. Las HMO y PPO también tienen listas de medicamentos preventivos. El cuidado de la diabetes, como la insulina, las pruebas de A1C, los medidores de glucosa en sangre y los exámenes de la vista, que se consideran medicamentos preventivos, se pueden agregar a la lista de medicamentos preventivos para reducir los costos de copago o coseguro para el cuidado de la diabetes. Esto ahorra dinero a los empleados en lugar de pagar el precio completo antes de alcanzar su deducible.

  • Solicitud para obtener un medicamento o dispositivo cubierto por su plan de salud.

Si un dispositivo o medicamento que usa actualmente (o quiere probar) no está cubierto por su plan de salud, puede solicitar cobertura en el plan de salud del próximo año. Dispositivos para la diabetes, como monitores continuos de glucosa (CGM) y bombas de insulina, puede ayudar a las personas con diabetes a controlar sus niveles de glucosa y aumentar su Tiempo en rango, pero son costosos sin cobertura de seguro. Los empleadores generalmente pueden negociar para cubrir la atención esencial de la diabetes, así que solicite cobertura para sus medicamentos y dispositivos. Su tratamiento para la diabetes debe ser determinado por su profesional de la salud, no por lo que está incluido en su plan de salud.

  • Comparta descuentos y reembolsos con los empleados.

Si bien los precios de lista de los medicamentos para la diabetes pueden ser altos, el administrador de beneficios de farmacia de su empleador (PBM) puede negociar descuentos y rebajas en los precios de los medicamentos en nombre del plan de seguro y del empleador. El precio de lista menos los descuentos negociados se denomina precio neto. A veces, los PBM y los empleadores mantendrán el dinero ahorrado; sin embargo, los empleadores pueden traspasar los descuentos a sus empleados para reducir sus gastos de bolsillo.

  • Use copagos para costos compartidos en lugar de coseguro impredecible.

Los costos de coseguro son impredecibles porque fluctúan a medida que cambia el precio neto de un medicamento. Puede abogar por que su empleador elija planes de salud que usen copagos para el costo compartido de atención médica, en lugar de coseguro.

Más recursos para acceder a la atención médica para la diabetes con el plan de salud patrocinado por su empleador:

No dude en compartir este artículo con su empleador o su departamento de recursos humanos. Todas las personas con diabetes merecen acceso a una atención asequible y de alta calidad. Para obtener más información sobre el seguro médico y cómo pagar el tratamiento de la diabetes, visite diaTribe.org/access.

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Este artículo es parte de una serie sobre el acceso que fue posible gracias al apoyo de Insulet. La Fundación diaTribe conserva una estricta independencia editorial para todo el contenido.


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