Este contenido apareció originalmente en Más allá del tipo 1. Publicado con permiso.

Por Lala Jackson

Un contribuyente importante a los altos precios de lista de la insulina que a menudo se malinterpreta, porque está diseñado para ser complejo y opaco, es el Pharmacy Benefit Manager (PBM) y el sistema de reembolsos. Los reembolsos son un porcentaje del precio de lista de un medicamento, otorgado por un fabricante de medicamentos a un administrador de beneficios de farmacia (PBM), para que se incluya en el formulario del plan de seguro médico o se coloque en una farmacia.

Esencialmente, los reembolsos funcionan un poco como una especie de “tarifa de corredor” y pueden representar entre el 30 y el 70% del costo que una persona tiene que pagar en el mostrador por la insulina si no tiene seguro o si está pagando el total costo de la insulina hasta que alcancen el deducible de su seguro. El PBM toma una parte del reembolso como su propio beneficio, luego le da el resto a su cliente, que puede ser el gobierno federal (Medicare), el plan de salud de un empleador o una aseguradora de salud independiente.

Los fabricantes de insulina eligen participar en este sistema que aumenta los precios de lista porque beneficia a su negocio: al otorgar a los PBM una gran parte de sus ganancias, sus productos se incluyen en los formularios de seguros con más frecuencia, lo que genera más ventas. Este sistema genera hasta el 70% del precio de lista actual de la insulina en los EE. UU., Y no tiene por qué ser así.

Reembolsos: no significan lo que parecen

Las matemáticas son exasperantes, pero aquí están los conceptos básicos muy simplificados de cómo funcionan los reembolsos: si hizo un producto por $ 5 y quería venderlo, puede establecer el precio en $ 10, para crear una ganancia de $ 5. Con esa ganancia de $ 5, puede invertir nuevamente en su empresa para crear mejores productos, pagarse a sí mismo, lo que quiera hacer con sus $ 5.

Pero supongamos que desea que su producto esté en más lugares y disponible para más personas. Puede contratar a una persona intermedia para que coloque su producto en nuevas tiendas en todo el país, y le cobrarán una tarifa, que es razonable.

Cuando comienzas, su tarifa es de $ 1. Para que pueda mantener su ganancia de $ 5, aumenta su precio a $ 11. Sigue siendo razonable. Pero con el tiempo, su intermediario se vuelve indispensable y lo sabe. Está ganando mucho más dinero debido a la cantidad de productos que puede vender, por lo que no está a punto de dejar a su intermediario.

Y ¡vaya! También firmó un contrato con su intermediario para asegurarse de que siempre colocará su producto en estas tiendas de todo el país, por lo que está encerrado. Y parte de ese contrato fue una promesa de que no lo hará. bajar su precio, ya que eso afectaría las ganancias de su intermediario.

Y, oh, vaya, su intermediario también tiene contratos con sus competidores, y los contratos firmados con esos competidores hacen que si su competidor le da al intermediario un poco más de sus ganancias, su intermediario no venderá su producto en ciertas tiendas durante un año. Puede solucionar este problema aumentando su propio precio para darle más ganancias a la persona del medio, de modo que pueda expulsar a su competidor de una tienda el próximo año.

Entonces, su producto cuesta $ 50. Es el mismo producto, nunca lo has mejorado. Sus clientes no reciben más valor que cuando el producto cuesta solo $ 10. Con el tiempo, quería ganar más dinero con él, por lo que su beneficio ahora es de $ 10.

Todavía cuestan $ 5 para hacer su producto.

Obtienes una ganancia de $ 10, el doble de tus ganancias originales.

¿Y tu persona del medio? Están ganando $ 35, el 70% del precio de lista, con un producto que no fabrican ni siquiera tocan.

Pero definitivamente no vas a deshacerte de tu intermediario, porque es la razón por la que puedes vender tantos productos y ganar el dinero que haces.

Para un producto regular como una botella de agua, no se preocupe, su cliente simplemente irá a otro lugar.

Pero, ¿y si su producto fuera agua y su cliente lo necesitara para sobrevivir?

El papel de los administradores de beneficios de farmacia (PBMS)

Los PBM son intermediarios externos que negocian precios y colocaciones de medicamentos en formularios de seguros entre compañías farmacéuticas y compañías de seguros. A veces son empresas independientes, otras veces están adscritas a farmacias nacionales o compañías de seguros.

Por sus servicios de negociación, toman una parte de las ganancias de las recetas. Esta participación se conoce como “reembolsos”. También se benefician de las “tarifas administrativas” por cada unidad de medicamento vendida, que puede representar hasta el 5% del precio de lista.

Se ha especulado durante algún tiempo, pero es difícil de probar debido a los contratos privados (totalmente legales a través del sistema de EE. UU., Que es notoriamente malo para regular los precios de los medicamentos). la gran cantidad de efectivo que recaudan los PBM. Los PBM, que se crearon originalmente para ayudar a que los pacientes recibieran los medicamentos necesarios de manera más eficiente, se han convertido, lamentablemente, en un factor de agitación clave para los altos costos de bolsillo de los medicamentos.

A partir de una Informe del Comité de Finanzas del Senado de enero de 2021, ahora sabemos definitivamente que “… los fabricantes de medicamentos aumentaron el WAC de insulina [wholesale cost], en parte para darles espacio para ofrecer reembolsos más grandes a PBM y aseguradoras de salud, todo con la esperanza de que su producto reciba una ubicación preferida en el formulario. Esta estrategia de precios se tradujo en mayores volúmenes de ventas e ingresos para los fabricantes “.

El gran obstáculo legislativo al que nos enfrentamos ahora es cuán dependiente de los PBM se ha vuelto el sistema de salud de EE. UU. En un sistema más simple, un fabricante farmacéutico podría proporcionar sus medicamentos a una farmacia para su desembolso directo a los pacientes que los requieran. Pero en un sistema con una base inestable para empezar y muchos jugadores en el espacio, a través de entidades públicas y privadas, el agua se enturbia significativamente.

Para mantener contentos a los PBM, asegurándose de que negocien la ubicación de la insulina de cada fabricante en los formularios de seguros, los reembolsos por insulinas han aumentado exponencialmente, particularmente desde 2013.

En julio de 2013, Sanofi ofreció reembolsos entre el 2% y el 4% para la ubicación preferida en un formulario. El mismo producto en 2018 proporcionó un descuento del 56%. Eso es más de la mitad del costo de bolsillo de la insulina que se entrega a las empresas que no fabrican la insulina.

Este es un ejemplo, pero todos los fabricantes de insulina lo hacen. Como dice el informe, “Lo que está claro es que el dinero que fluye a través de los PBM es enorme. Como se comenta a lo largo de este informe, los reembolsos han crecido a un ritmo rápido en el mercado de la insulina en los últimos años, lo que no es cierto en todos los mercados terapéuticos ”.

Cuanto más grande es el PBM, mayor es el poder

Los tres PBM más grandes, CVS Caremark, Express Scripts y Optum Rx, ejercen un poder significativo en el mercado y obtienen grandes descuentos. Los documentos de Lilly muestran que ofrecieron un reembolso del 22% a un PBM pequeño, pero ofrecieron a Optum Rx un reembolso del 68% por los mismos productos a fin de obtener una ubicación en el plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Como se señala en el informe, esta sólida capacidad de negociación ha llevado a “… algunos PBM a obtener reembolsos de hasta el 70% en los últimos años”.

Los contratos de fabricantes con PBM, anteriormente confidenciales pero expuestos por el informe del Comité de Finanzas del Senado, se escriben en porcentajes. Esto significa que es beneficioso para los PBM fomentar los aumentos de precio de lista, haciendo que su porción de pago sea mayor.

Los PBM alientan activamente a los fabricantes a aumentar el precio de lista para que puedan recibir más dinero y utilizan las amenazas de eliminar las insulinas de los formularios de seguros como palanca. La agrupación de varios productos (aumentar la cantidad de reembolso de un producto para incluir otros productos) también es una táctica utilizada en las negociaciones de PBM y fabricantes, especialmente en los contratos de exclusividad.

“Como explicó Eli Lilly a sus inversores en 2019, no asegurar la colocación en el formulario puede” conducir a una reducción del uso del medicamento para la población de pacientes relevante debido a restricciones de cobertura como la autorización previa en las exclusiones del formulario, o debido a limitaciones de reembolso que resultan en costos de bolsillo más altos para el consumidor, como niveles de copago no preferidos, mayores niveles de coseguro y deducibles más altos “.

La línea de fondo

El sistema de salud de EE. UU. Está profundamente quebrado, y el precio de la insulina es uno de los ejemplos más claros de que un sistema de precios de medicamentos no regulado motivado por las ganancias siempre pondrá el flujo de efectivo sobre la vida de los pacientes. Los PBM y el sistema de reembolsos agravan el problema, pero todos los participantes dentro del sistema tienen la culpa. Cada entidad ha elegido el beneficio sobre las personas.

Una reforma significativa de los reembolsos y una revisión o eliminación del sistema PBM podrían reducir el precio de lista de la insulina hasta en un 70% y afectarían no solo a la insulina, sino a muchos medicamentos y dispositivos que están sujetos al sistema de reembolsos. Una sólida reforma de la salud federal podría crear un sistema en el que los precios de los medicamentos pudieran negociarse a nivel federal, y las propuestas actuales, como reducir los precios a niveles más razonables, podrían ser un paso.

Un sistema profundamente roto requiere soluciones en capas. Sin una revisión completa, corremos el riesgo de solucionar el problema del precio de la insulina con una tirita, mientras aumenta los precios y limita el acceso a otros medicamentos para mantener la vida y tecnología que cambia la vida.

Un cambio sustancial en las políticas de salud toma la voz de muchos, y los defensores individuales marcan una diferencia rotunda e impactante. Si está buscando involucrarse en la promoción del acceso a la diabetes, empieza aqui. Comuníquese y conozca a los representantes del Congreso de su estado en el casa y Senado. Asegúrese de que conozcan su experiencia personal y cómo lo afectan los problemas de atención médica, precios de medicamentos y acceso.

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